診療内容

1. 症状から

頻尿

残尿エコー検査
残尿エコー検査

頻回にトイレに行くという症状です。夜間就寝中の頻尿は夜間頻尿といいます。日中起きている間の排尿回数が7回以下は正常とされています1,2)。頻尿の原因はさまざまですが、「尿がたまっていないのにすぐにトレイに行きたくなる」蓄尿障害と「尿がでにくく残尿が多いため頻回にトイレにいかなければならない」排尿障害、そして「作られる尿の量が多い」多尿の3つに大きく分けられます。それぞれ頻尿の原因が異なるため治療も全く異なりますので検査を行い正しく診断する必要があります。

診断のための検査

排尿日誌、尿検査、残尿検査、エコーなど

主な疾患

膀胱炎、過活動膀胱、前立腺肥大症、尿道狭窄、前立腺炎、尿道炎、間質性膀胱炎、尿路結石、膀胱がん、脳血管障害や中枢神経・脊髄の疾患、糖尿病、多飲(水分の取りすぎ)、心因性のものなど。

排尿困難

尿流検査(ウロフロー検査)
尿流検査
(ウロフロー検査)

尿が出にくい、勢いが弱い、残尿感があるといった症状です。50代以上の男性の排尿困難は前立腺肥大症が原因となることが多いです。前立腺は尿路の一部になっており50歳を過ぎたころから徐々に肥大してくることが多いです。男性ではそのほか前立腺炎や尿道狭窄があります3)。排尿困難が悪化し全く尿が出なくなる尿閉では緊急処置が必要な事態に陥ります。過度のアルコール摂取や薬の副作用(一部の風邪薬など)がきっかけになるケースが多くみられます。

診断のための検査

尿検査、尿流検査(ウロフロー)、残尿検査、排尿日誌、エコーなど

主な疾患

前立腺肥大症、尿道狭窄、前立腺炎、中枢神経や脊髄の疾患、神経因性膀胱、骨盤内の手術後、前立腺がん、尿道結石(膀胱結石)など

尿失禁

超音波(エコー)検査
超音波(エコー)検査

尿が漏れる症状です。くしゃみをした時などおなかに力が入った時に漏れる腹圧性尿失禁、急に起こる強い尿意でトイレに間に合わずに漏れる切迫性尿失禁、両者がまざった混合性尿失禁、排尿困難がベースにあり残尿が多くじわじわと漏れる溢流性尿失禁、認知機能が問題になる機能性尿失禁に大きく分類されます2)

診断のための検査

排尿日誌、残尿検査、尿検査、パッドテスト、エコーなど

主な疾患

骨盤臓器脱、過活動膀胱、膀胱炎、前立腺肥大症、脳血管障害や中枢神経や脊髄の疾患、糖尿病、認知症など

排尿時痛・下腹部痛

女性の排尿時痛で圧倒的に多いのは膀胱炎です。大腸菌など腸内の細菌が原因となることが多いです。男性の場合は尿道炎が多く、クラミジア感染症や淋菌など性交渉が引き金になるケースも多くあります。男性では急性前立腺炎も痛みを生じます3)。細菌感染により発熱、排尿困難などを伴い急激に発症し重症な場合、敗血症という危険な状態になることもありますので抗生剤で治療します。細菌感染による炎症が起きている時は、アルコール摂取を控え飲水を心がけましょう。痛み、頻尿が続くものの尿検査で細菌が検出されない場合、間質性膀胱炎の可能性があります。原因はまだはっきり解明されておらず難治性疾患に指定されています。

診断のための検査

尿検査、細菌培養検査、エコー検査、採血など

主な疾患

膀胱炎、尿道炎、急性前立腺炎、間質性膀胱炎など

会陰部不快感(男性)

常に会陰部不快感があり細菌感染が顕著でない場合、慢性前立腺炎の可能性があります3)。内服薬治療を行いますが治療に難渋することが多いです。前立腺を圧迫する長時間の座位や自転車を避けるなど生活の工夫が必要です。

診断のための検査

尿検査など

主な疾患

慢性前立腺炎など

下腹部異物感(女性)

骨盤内の臓器(膀胱、子宮、尿道、直腸など)が下垂してくる骨盤臓器脱があります。夕方になるとピンポン玉のようなものが触れるなどの自覚症状で、尿失禁や逆に排尿困難を伴うことがあります。

診断のための検査

チェーン膀胱造影、CT検査、MRI検査、エコーなど

主な疾患

骨盤臓器脱

血尿

膀胱鏡検査
膀胱鏡検査

背部痛などの痛みを伴って血尿が出た場合は尿管結石、排尿時痛を伴えば膀胱炎などが考えられます。無症状で真っ赤な尿が出た場合を無症候性血尿と呼び膀胱がんなどを疑わなければなりません。喫煙歴のある人では膀胱がんのリスクが高くなります。膀胱がんを放置すると進行し膀胱を全部摘出する必要が出てくるので早期発見が重要です8)そのほか腎盂・尿管がん、進行した前立腺がん、進行した腎がんなどが潜んでいる場合がありますので無症候性血尿があった場合は必ず病院を受診しましょう。

診断のための検査

尿検査、尿細胞診検査、エコー、CT検査、膀胱鏡検査など

主な疾患

腎尿管結石、膀胱結石、膀胱炎、腎がん、腎盂尿管がん、膀胱がん、前立腺がんなど

血精液

精液に血が混ざるという症状を血精液症と呼びます。自然に治ることが多いですが前立腺がんなどの検査を行っておくと安心です。

診断のための検査

PSA採血、エコー、MRI検査など

主な疾患

前立腺がんなど

睾丸・陰嚢の腫れ

睾丸を精巣と呼びますが、痛みもなく急に大きくなってきた場合、精巣がんを考えなければなりません。精巣がんは進行が速いので気づいたらすぐに泌尿器科を受診しましょう。強い痛みや発熱を伴い急激に睾丸が腫れた場合は精巣上体炎という感染症が考えられます。睾丸以外の腫大では、陰嚢内に水がたまる陰嚢水腫や、立ち仕事をしたり腹圧をかけているとだんだん症状が出てくる精索静脈瘤があります。精索静脈瘤は男性不妊症の原因にもなります5)。また腸が足の付け根から飛び出してしまう鼠径ヘルニア(いわゆる脱腸)でも陰嚢が腫大してみえることがあり鑑別が必要です。鼠径ヘルニアの治療は外科で行います。

診断のための検査

表在エコー、精巣腫瘍マーカー採血、CT検査など

主な疾患

精巣がん、精巣上体炎、陰嚢水腫、精索静脈瘤、精液瘤、陰嚢浮腫など

男性更年期障害

加齢に伴うって生じる男性更年期障害は比較的新しい概念でLOH症候群と呼ばれます。うつなどの精神症状や、自律神経症状、男性ホルモンであるテストステロン低下に伴う性欲の低下、性機能症状、筋力低下、易疲労感など多彩な症状を呈します。テストステロンの低下が確認されれば男性ホルモンの補充治療を行う選択があります。

診断のための検査

テストステロン採血、PSA採血、甲状腺ホルモン採血など

2. 健康診断の結果から

尿潜血

健康診断で行う検査は尿定性検査というもので疑陽性になることもあります。泌尿器科では顕微鏡で確認する尿沈渣という検査で潜血の有無を確認します。尿路結石、尿路感染症、腎臓がん、腎盂尿管がん、膀胱がん、前立腺がんなどが原因に挙げられます。解剖学的な問題で上腸間膜動脈が左腎静脈を圧迫する6)ことで尿潜血を生じるナットクラッカー症候群という疾患もあります。(図1)

診断のための検査

尿検査、尿細胞診検査、エコー、CT検査、膀胱鏡検査など

主な疾患

腎尿管結石、膀胱結石、尿路感染症、腎がん、腎盂尿管がん、前立腺がん、ナットクラッカー症候群など

腎機能障害

採血でクレアチニンという値が高いと“要精査”になります。脱水などによる腎前性のもの、腎炎など腎臓そのものの障害の場合は腎臓内科が専門に、結石や尿路の腫瘍、排尿障害による場合は泌尿器科で治療を行います。

副腎腫瘍

副腎は生きていくのに必須のホルモンを産生する臓器で腎臓の上に帽子のようにのっています6)(図1)副腎腺腫や副腎がんなどが検診エコーで見つかることがあります。副腎腫瘍については腫瘍がホルモンを過剰に産生している内分泌活性のあるものと、ホルモン産生のない無機能性のものに分けられます。内分泌活性のあるものではクッシング症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫などがありそれぞれ高血圧などホルモンの機能に応じた臨床症状を呈し外科的治療の適応になります。無機能性のものは摘出しなくても良いのですが4cmを越えると副腎がんの可能性が高くなるため手術が推奨されます。

診断のための検査

CT検査、ホルモン検査、ホルモン負荷検査、シンチグラフィー検査、副腎静脈サンプリング検査など

主な疾患

クッシング症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、副腎がんなど

図1 文献6より引用改変

図1 文献6より引用改変

腎腫瘍

腎臓がんは初期では無症状なことが多いため、検診エコーで偶然見つかることが多いです。発生部位にもよりますが小さい腫瘍であれば腫瘍のみ切除する部分切除術が可能です。腎臓がんの他に良性の腎血管筋脂肪腫(AML)という腫瘍もよく見つかります。経過観察されることが多いですが大きいものは自然破裂の危険性が高まるので外科的治療が推奨されます。

診断のための検査

CT検査、MRI検査など

主な疾患

腎血管筋脂肪腫、腎臓がん、嚢胞性腎がん、オンコサイトーマなど

水腎症

尿管結石や尿管がんなどにより尿の流れが遮られ腎臓の腎盂というスペースに尿がたまり腫れてしまった状態です。この状態が続くと腎臓の機能が障害され将来的に腎臓の廃絶に至りますので原因を調べ治療を行う必要があります。

主な疾患

腎尿管移行部狭窄(UPJ狭窄)、尿管結石、尿管腫瘍、尿管狭窄、膀胱尿管逆流症(VUR)、高度な尿閉など

PSA(前立腺腫瘍マーカー)高値

50歳以上の男性に推奨される採血検査です。一般にPSA4.0ng/ml未満を正常としている場合が多いです。前立腺は膀胱の下にあり尿道の一部を形成しており精液を産出する臓器です。(図2)かつて前立腺がんは血尿や、骨転移による腰痛で見つかったりと進行してから発見されることも多かったのですがPSA検診の普及で早期に見つかるケースが増えてきました9,10)。PSAは前立腺がんに特異的なマーカーなのですが、前立腺炎や前立腺肥大症でも上昇することがあるので異常だからといってただちに前立腺がんと診断されるわけではありません。確定診断には前立腺針生検という方法で組織を採取し病理学的な検査が必要です。

診断のための検査

MRI検査、エコー、前立腺針生検

主な疾患

前立腺がん

図2 文献7より引用改変

図2 文献7より引用改変

3. 当科で行う主な外科治療

ロボット手術 da Vinci Xi

当院は最新のモデルであるda Vinci Xiを採用しております。

ロボット支援前立腺全摘除術

前立腺がんに対する手術で従来の開腹手術に比べ出血量が圧倒的に少なく勃起機能の温存や尿禁制に優れています。

ロボット支援腎部分切除術

比較的小さい腎がんに対する手術です。ロボット手術では少ない出血量と鉗子を入れる小さな創で手術ができ、また腎臓機能の温存に優れています。

ロボット支援仙骨膣固定術(2021年~)

女性の子宮脱や膀胱下垂など骨盤臓器脱に対する手術です。2020年4月に保険収載(自費でない保険適応の手術)となりました。腹腔鏡手術による仙骨膣固定術は骨盤臓器脱に対し再発も少なく優れた術式です。

腹腔鏡手術 ラパロ手術

腹腔鏡下副腎摘除術

副腎腫瘍に対する手術です。腹腔鏡手術が発達する前は、副腎は腹部(背部)の奥深くにあるので開腹だけでなく開胸し摘出することもありましたが現在は腹腔鏡を入れる小さな手術創のみで終わることが多く侵襲の少ない手術となっています。

腹腔鏡下腎摘除術

腎臓がんに対する手術です。泌尿器科医にとって最も基本となる腹腔鏡の手術です。やはり開腹手術に比べ回復が早く低侵襲の手術です。

腹腔鏡下腎尿管全摘除術

腎盂がん、尿管がんに対する手術です。腹腔鏡手術で腎臓と尿管を体の中で遊離したのち下腹部を切開し膀胱から尿管をはずし摘出します。

経尿道的手術 TUR手術

腎盂尿管鏡検査・生検、逆行性腎盂尿管造影

腎盂がんや尿管がんが疑われる時に行う検査で麻酔をかけて行います。

経尿道的膀胱腫瘍切除術 TUR-Bt

尿道から内視鏡を膀胱に挿入し、膀胱腫瘍を切除する手術です。

経尿道的前立腺切除術

尿道から内視鏡を挿入し肥大した前立腺を切除する手術です。尿勢の改善、残尿が減少しQOLが改善します。

尿管ステント留置術

水腎症をきたし背部痛や腎機能の低下が懸念される際に行う手術です。尿道から膀胱鏡を入れ尿管から腎臓までステントという柔らかい管を留置します。

膀胱水圧拡張術

間質性膀胱炎に対する治療です。麻酔下で尿道から内視鏡を入れ膀胱に水圧をかけ拡張させます。疼痛症状が改善することが多いです。

ボトックス膀胱内注入 NEW!

過活動膀胱や神経因性膀胱による強い尿意、頻尿、尿失禁に対する治療です。膀胱鏡を用いて膀胱の筋肉にボトックスという薬を注射します。2020年4月に保険適応になりました。効果が永久に続くわけではないので再投与も必要ですが、外来で行うことができる治療です。

ボトックス膀胱内注入

その他の小手術

腎瘻造設術

水腎症があり腎機能の低下が懸念され、かつ尿管ステント留置ができない場合に行います。局所麻酔で背中から超音波で腎臓を見ながら拡張した腎盂に針をさし管を留置します。外来で定期的に管の交換を行います。

高位徐精術

精巣がんに対する手術で、腫瘍のできた側の精巣を摘出します。精巣がんは進行が速いため準緊急手術の扱いとなります。

去勢術

前立腺がんに対するホルモン治療として行う手術です。両側の精巣を摘出します。

陰嚢水腫根治術

陰嚢水腫は外来で針を刺し水を抜くことができますが再発を繰り返しますので、根本的治療として行います。

前立腺針生検

前立腺がん腫瘍マーカーであるPSAが高い場合、触診や画像検査で前立腺がんが疑われる場合に行う検査です。超音波で見ながら前立腺に針を刺し組織を採取します。当院では麻酔科医師による全身麻酔下で施行するため痛みはありません。直腸粘膜から針を刺す経直腸式と会陰部の皮膚から針を刺す経会陰式があり、当院では経会陰式を採用しております。経直腸式と比較し感染と出血のリスクが少ないというメリットがあります。
前立腺がんの診断であった場合は転移の有無を調べ治療を行います。

Urologic Surgery Team

Reference

  1. 高橋さゆり 尿のトラブル110番 治療J.Therap. Vol.93, No.6, 1470-1471 2011.6 株式会社南山堂
  2. 高橋さゆり、中川徹 Ⅰ過活動膀胱の総論 PharmnaMedica 第37巻第6号(通巻489号)21-24 メディカルレビュー社2019年6月10日
  3. 高橋さゆり、中川徹、本間之夫 「8.前立腺炎」 増刊レジデントノート16(4):2758-2759 羊土社2014年
  4. 高橋さゆり、本間之夫 「LOH症候群について」 CLINICIAN 61(634)1186-1187 エーザイ株式会社2014年
  5. 高橋さゆり §11. 精巣、不妊、ED 泌尿器科 専門医に聞く最新の臨床 285-297 中外医学社 2008年 
  6. 高橋さゆり 01 腎臓・副腎における解剖と生理の基本 泌尿器Care & Cure URO-LO 第23巻2号(通巻262号)12-13(136-137)MCメディカ出版2018 年
  7. 高橋さゆり 01 手術に必要な解剖生理 泌尿器Care & Cure URO-LO 第25巻1号(通巻273号)22-26 MCメディカ出版2020年
  8. 高橋さゆり Ⅲ膀胱癌 筋層浸潤性膀胱癌 泌尿器外科vol.33 特別号 医学図書出版2020年
  9. 高橋さゆり 第11章 がんホルモン療法の臨床効果と最新の研究開発 第3節 前立腺がんにおけるホルモン療法の臨床効果 「がん」「次世代のがん治療薬・診断のための研究開発」284-290 技術情報協会株式会社2016年
  10. 高橋さゆり 第5章 がん領域における医療技術(核酸医薬、免疫療法、遺伝子治療、細胞医薬品)の現状と課題 第10節 前立腺がんに対する免疫療法の現状 「選択治療技術の実用化と開発戦略(核酸医薬、免疫療法、遺伝子治療、細胞医薬品)」 270-273 技術情報協会株式会社2017年

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